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【コンフォート】入れ歯・義歯専門サイトお申込みフォーム

必要事項を入力するだけで、簡単に貴院の入れ歯・義歯専門サイトの制作を依頼できます。

    貴医院情報

    必須貴院名
    必須院長先生氏名
    必須貴院住所
    必須貴院電話番号
    必須メールアドレス
    必須貴院WEBサイトURL
    任意申込みご担当者名(院長先生と異なる場合)

    サイト掲載内容

    入れ歯でお悩みの方へ一言(院長先生のご挨拶部分)

    必須掲載義歯情報

    お写真の添付
    (画像サイズ:幅500ピクセル×高さ375ピクセル以上、ファイルサイズ:8MB以下の画像をご用意下さい)

    必須院長先生の写真
    (白衣/スクラブ/ケーシーなどを着用したお顔を中心に胸より上で横向きのお写真をご用意ください。)
    ※スマホで撮影した写真でも可能/歯科医師様お1人で写っているお写真をご用意下さい。

    院長先生の写真イメージ
    ※写真はイメージです

    任意医院の写真を最大3枚まで
    (例:外観・内観・スタッフ様)

    医院の写真イメージ
    ※写真はイメージです

    必須バナー設置ご担当者様

    上記設問で「WEB制作会社(貴院取引)」をご選択の場合、下記項目をご入力ください。
    ※設置に費用が発生する場合、費用は貴院負担となります。

    • 必須制作会社名:
    • 任意担当者名:
    • 必須お電話番号:
    • 任意メールアドレス:

    上記設問で「その他」をご選択の場合、バナー設置ご担当者様をお教えください。

    必須ご希望のバナーサイズ

    (バナーサイズ一覧はこちら>>)

    必須バナー設置箇所

    その他でご指定の設置箇所がございましたらご指定ください。

    掲載の注意点(同意頂きたいこと)

    1.修正について
    以下の場合、当社にて掲載内容を修正します(事前確認は行いません)。

    • ・当社でPR内容に変更が生じた場合
    • ・医療ガイドラインに抵触する場合
    • ・理解しづらい表現が含まれる場合
    • ※適切でない表現があればご連絡ください。

    2.著作権
    掲載内容およびドメインの著作権は当社に帰属します。

    3.ご利用いただける期間について
    コンフォート取扱契約解約時、掲載内容は削除します。

    4.免責事項
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    個人情報のお取り扱い

    株式会社コンフォート・アットは、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

    個人情報の管理
    当社は、ご利用者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

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