指示書発行日

フォームを送信した日時を指示書発行日時とさせていただきます

必須貴院名

必須郵便番号

※ハイフンなし半角数字記入

必須貴院住所

必須貴院電話番号

※ハイフンなし半角数字記入

必須e-mail

必須e-mail（確認用）

必須担当歯科医師名

任意技工確認　電話番号
（医院番号以外への場合）

※ハイフンなし半角数字記入

必須納品先

発注者情報メールアドレス他

必須患者氏名

必須患者氏名（フリガナ）

必須ノンクラスプデンチャー

コンフォートシリーズ※シリコーンあり通常義歯

ソケット
ソケットプラス(メタルフレーム付き)
コネクトS(片側〜3歯まで)

ノンクラスプデンチャー:バイオトーン
ノンクラスプデンチャー:バイオトーンメタルフレーム付き(※床の範囲が6歯迄に限る)
ノンクラスプデンチャー:エステショットB
ノンクラスプデンチャー:エステショットBメタルフレーム付き(※床の範囲が6歯迄に限る)
メタルクラスプ義歯：アクリルレジン
メタルクラスプ義歯：アクリルレジンメタルフレーム付き(※床の範囲が6歯迄に限る)

必須歯式

上顎/右

7
6
5
4
3
2
1

上顎/左

1
2
3
4
5
6
7

上顎/左

下顎/右

7
6
5
4
3
2
1

下顎/左

1
2
3
4
5
6
7

下顎/左

• 1.上下全顎データ、バイトデータ（左右側臼歯部または左右側臼歯部＋前歯部）をご用意ください。

必須データ送付方法

下記アップロードクラウド受渡（iTero）クラウド受渡（Shining3D）クラウド受渡（Medit）クラウド受渡（Primescan ※DSコア限定）クラウド受渡（神楽）クラウド受渡（WEスキャン）メール送信（DEXIS）

order　ID名[クラウドでの受渡選択時］

アップロード

※受付可能データ形式：stl／obj／ply（dicomはstlに変換してください。） 参考画像データ形式：jpg／png／gif／pdf

その他技工指示

※樹脂アームの設計やメタルクラスプ、
ホワイトレスト等について
別途ご希望がある場合は、
こちらにご記入くさい。

※コンフォートシリーズにご加盟頂いていない場合は、別途事前症例診断料を頂戴しております。（2,000円／症例）